بیمه تکمیلی بازنشستگان مناقصه‌ای در ابهام یا فرصتی برای تحول؟
به گزارش نبض بازار،در حالی که موعد برگزاری مناقصه جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان نزدیک می‌شود ابهامات و نگرانی‌های متعددی حول این موضوع وجود دارد. عملکرد ضعیف شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ در سال‌های اخیر نارضایتی گسترده بازنشستگان را به دنبال داشته است.
در این میان برخی معتقدند که مناقصه جدید فرصتی برای تحول و بهبود وضعیت موجود است اما عده‌ای دیگر نسبت به وجود منافع ذینفعان در این فرآیند و تکرار مشکلات گذشته ابراز نگرانی می‌کنند.
ایلنا مینویسد:بسیاری از بخش‌های پرهزینه درمان بازنشستگان از جمله هزینه‌های برخی پروتزها، درمان دندان و بسیاری دیگر از حوزه‌ها عمدتاً مشمول بیمه‌های تکمیلی هستند که به دلیل ریسک بالای بیماری و نیاز در سنین بالا و بازنشستگان، بیمه‌های تجاری و بخش خصوصی از ورود به این حوزه برای افراد سالمند اجتناب می‌کنند.
از آنجا که طبق قانون الزام کلیه هزینه‌های درمان بازنشستگان باید از طریق صندوق بیمه‌گر (سازمان تامین اجتماعی یا صندوق کشوری) انجام می‌شد، دولت این تعهدات را تا سال‌ها انجام می‌داد.
اما انباشت هزینه‌ها و تعهدات باعث شد تا به مرور این وظیفه قانونی از نظر عرفی برای سازمان‌های بیمه‌گر غیرقابل اجرا شود و کانون‌های بازنشستگی تامین اجتماعی و کشوری نیز هردو به ورود مجموعه ثالث در این حوزه رضایت دادند.
این رضایت دادن نسبی اما به منزله رضایت سایر بازنشستگان نبود و هم اکنون بسیاری بازنشستگان درباره عدم تحقق به موقع مطالبات یا پذیرش بیمه تکمیلی شرکت یاد شده توسط مراکز درمانی ناراضی هستند.
از آنجا که قرار است اخیرا دوباره مناقصه پذیرش قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان برای نیروهای ذیل صندوق بازنشستگی کشوری برگزار شود، دوباره نقدهای بازنشستگان به این موضوع روی دایره آمده است؛ مناقصه‌ای که معمولا بازنشستگان تامین اجتماعی در پاییز با آن مواجه هستند.
یک قرارداد دارای منفعت؟
مهرداد دارانی (عضو کمیته بیمه و تامین اجتماعی خانه کارگر) با اشاره به معضلات بیمه تکمیلی بازنشستگان در سال‌های اخیر اظهار می‌کند: واقعیت امر این است که شرکت آتیه سازان حافظ به عنوان تامین کننده بیمه تکمیلی یک صندوق است و ماهیت شرکت بیمه ندارد. یعنی از نظر فنی در قیاس با یک شرکت بیمه کسری‌هایی دارد؛ ضمن اینکه از نظر سازمانی ذیل بیمه سلامت و وزارت بهداشت است و همین دو مسئله باعث شده نسبت متفاوتی با بیمه‌گران دولتی و خصوصی دیگر داشته باشد.
وی با بیان اینکه «بیمه آتیه سازان حافظ متاسفانه ذیل بیمه مرکزی نیست» اظهار کرد: ما مثلا در حوزه بیمه مرکزی چیزی به نام «مانده» نداریم. ۵۰ درصد بیمه‌های اشخاص برای بیمه مرکزی می‌رود اما این برای بیمه آتیه سازان حافظ متفاوت است زیرا در این صندوق بیمه‌گر تکمیلی، از ۱۰۰ درصد حق بیمه ۸۰ درصد مبلغ به خدمات بیمه تکمیلی اختصاص یافته و ۲۰ درصد برای هزینه‌های خودشان نگه داشته می‌شود.
دارانی تصریح کرد: اما شرکت‌های بیمه دیگر اگر ریسک را بپذیرند، خسارت ممکن است تا ۲۰۰ یا ۳۰۰ درصد حق بیمه نیز باشد و آنان نیز پرداخت را انجام دهند. اکنون با این وضعیت خاص مدیریتی بیمه‌گر تکمیلی ما نمی‌تواند ادامه مسیر دهد و حیات و ممات این مجموعه به همان دریافت ۲۰ درصد هزینه از ناحیه حق بیمه است.
این کارشناس حوزه تامین اجتماعی اضافه کرد: در دهه‌های گذشته اساسنامه بیمه آتیه سازان حافظ چنان تغییر کرد که با اضافه کردن‌بندی مقرر شد که بیمه‌های تکمیلی نیز می‌تواند ذیل بیمه این شرکت باشد.
از آنجا که این مجموعه ذیل وزارت بهداشت است، بیمه مرکزی که خود دولتی است نتوانسته این مجموعه را ذیل خود در آورد. نامه‌نگاری‌هایی در این رابطه صورت گرفته است که براساس آن بیان شده که باید این شرکت ذیل بیمه مرکزی در بیاید، اما این نامه‌نگاری‌ها هنوز به ثمر نشسته است. علت این است که شرکت می‌خواهد این حالت ۲۰-۸۰ خود را حفظ کند. این درحالی است که اگر این مجموعه زیرنظر بیمه مرکزی بیاید، دیگر به یک وظیفه تخصصی عمل می‌کند.
وی تاکید کرد: بیمه مرکزی در بیمه اموال ۲۵ درصد حق بیمه و در بیمه‌های اشخاص ۵۰ درصد حق بیمه را می‌گیرد و بر عملکرد شرکت‌های بیمه ذیل خود نظارت می‌کند. بعدا در صورت وقوع خسارت یا هزینه، این مبلغ را برمی‌گرداند. این روابط مالی باعث ایجاد نظارت از بالا به پایین به شرکت‌های بیمه می‌شود.
دارانی تاکید کرد: علت نارضایتی بازنشستگان کشوری و تامین اجتماعی از بیمه تکمیلی‌شان این است که به دلیل همین نظام ۲۰-۸۰ حق بیمه به دلیل فشار هزینه‌های درمانی شرکت بیمه کننده تکمیلی باوقوع هزینه‌ها مجبور است مبالغ را امحال کرده و به آینده موکول کند و تسویه حسابی با فاکتورهای درمانی رخ ندهد. در برخی موارد نیز برای جلوگیری از این روند، مجبور به قرار دادن فرانشیزهای نامتعارف در برخی موارد درمانی مهم تکمیلی شده که هزینه از جیب بازنشسته از این طریق افزایش می‌یابد.
عضو کمیته بیمه و تامین اجتماعی خانه کارگر اظهار کرد: البته خود آتیه سازان حافظ بهانه‌هایی مانند تسویه دیرهنگام حق بیمه‌های سازمان تامین اجتماعی با این شرکت را مطرح می‌کند زیرا نیمی از هزینه‌های بیمه تکمیلی با تامین اجتماعی و نیمی با بازنشستگان است.
در سال گذشته ۱۰ هزار میلیارد تومان از طریق صندوق و ۱۰ هزار میلیارد تومان از طریق بازنشستگان به این شرکت در حوزه بیمه شدگان تامین اجتماعی پرداخت شد که مبلغ کمی نیست.
این درحالی است که بیمه دولتی ایران در سال‌های پیش با کانون وکلا قرارداد بیمه تکمیلی‌ای داشت که تا حدود ۳۰۰ درصد ضریب پوشش خسارت داشت؛ این التزام بیمه‌گر به قرارداد را می‌رساند اما بیمه تکمیلی ما ملتزم نیست!
دارانی تصریح کرد: چون نظارت مستقیمی روی این مجموعه بیمه‌گر تکمیلی نیست، با افزایش هزینه‌های درمان از طریق انواع راه‌ها و مسیرهای دورزدن، از انجام تعهدات سر باز زده می‌شود.
البته برای جلوگیری از این روند راهکارهای ما نیز بیان شده است. ما در برابر این روند پیشنهاد کردیم که خود شستا و تامین اجتماعی یا از طریق مجموعه بانک رفاه مانند بسیاری از بانک‌های کشور که شرکت بیمه ذیل خود دارند، در حوزه خدمات بیمه تکمیلی شرکتی تاسیس شود که خودش این خدمات را از داخل مجموعه تامین تا همه هزینه‌ها کاهش یابد.
وی افزود: ما ذیل شستا، بانک رفاه و. . داخل مجموعه خانواده خودمان می‌توانیم شرکتی تاسیس کنیم که ذیل مناسبات وزارت بهداشت نباشد و از درون قابل نظارت باشد.
ما نمی‌توانیم در چنین حوزه خاصی مثل درمان تکمیلی بازنشستگان برخوردهایی از جنس بیمه‌های تجاری داشته باشیم و خروج از ذیل وزارت بهداشت نیز میسر و ممکن است. ما می‌توانیم هلدینگی زیرنظر بیمه مرکزی ایران داشته باشیم که با نظارت همان نهاد و استفاده از متخصصان قوی محاسبات بیمه‌ای و اکچوئری خدمات تخصصی ارائه دهیم.
این کارشناس حوزه تامین اجتماعی با اشاره به بالابودن ضریب ریسک بیمه تکمیلی بازنشستگان و دوبرابر شدن حق بیمه برای افراد مسن در عرف بیمه‌گذاری کشور گفت: قاعدتاً بیمه‌های تجاری تمایلی به ورود در این حوزه ندارند و رقابت در این فضا محدود است و در این زمینه خود وزارت تعاون و سازمان تامین اجتماعی باید ورود کنند. سازمان باید خرید خدمت کند و با این وجود چرا حق بیمه‌هایش در دست خودش نباشد و این خرید را از درون خانواده خودش انجام ندهد؟
دارانی در پاسخ به این سوال که چرا پیشنهادات جایگزین باوجود انتقادات به بیمه‌گر تکمیلی موجود مطرح نمی‌شود، اظهار کرد: واقعیت آن است که در قراردادهای بیمه تکمیلی منافعی مستتر است.
هم در زمینه کانون‌های بازنشستگی بحث ۱ درصد مطرح است و هم در درون خانواده مدیران تامین اجتماعی کار با بیمه تکمیلی فعلی به عادت بدل شده و هم خود آن مجموعه از ناحیه سال‌ها قرارداد ثابت با بازنشستگان دارای منافع جدی شده و این منافع مورد حفاظت قرار می‌گیرد و افرادی دوست ندارند آن را از دست دهند.
هرچقدر شرکت مزبور ادعای ضرر بکند اما با این حال همین منافع باعث شده باوجود ناکاریی‌ها، وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان در دست همان مجموعه بماند. این مطالبه باید از طریق کانون‌های بازنشستگی کشوری و تامین اجتماعی ابتدا مطرح شود که نمایندگان ما در این تشکل‌ها به تداوم کار با چنین مجموعه‌هایی پافشاری نکنند.(پایان)
نارضایتی‌ها از بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ:
عدم تحقق به موقع مطالبات: یکی از اصلی‌ترین مشکلات، تاخیر در پرداخت هزینه‌های درمانی توسط این شرکت است. این موضوع باعث می‌شود که مراکز درمانی از پذیرش بیمه‌شدگان خودداری کنند و بازنشستگان مجبور به پرداخت نقدی هزینه‌ها و سپس پیگیری برای دریافت از بیمه شوند.
عدم پوشش کامل تعهدات: تعهدات بیمه‌نامه‌های آتیه‌سازان حافظ به طور کامل پوشش‌دهنده هزینه‌های درمانی نیست و در بسیاری از موارد، بخش قابل توجهی از هزینه‌ها بر دوش بازنشستگان باقی می‌ماند.
فرایندهای پیچیده و زمان‌بر: فرآیندهای اداری و دریافت خسارت از این شرکت بسیار پیچیده و زمان‌بر است و این موضوع باعث نارضایتی شدید بازنشستگان شده است.
افزایش حق بیمه بدون تناسب با کیفیت خدمات: در سال‌های اخیر، شاهد افزایش قابل توجه حق بیمه‌های آتیه‌سازان حافظ بوده‌ایم، در حالی که کیفیت خدمات ارائه شده نه تنها ارتقا نیافته، بلکه در برخی موارد نیز افت کرده است.
راه‌حل‌های جایگزین:
تشکیل شرکت بیمه تکمیلی توسط خود بازنشستگان: یکی از راه‌حل‌های پیشنهادی، تشکیل یک شرکت بیمه تکمیلی توسط خود بازنشستگان است. این امر می‌تواند باعث افزایش نظارت بر عملکرد شرکت و همچنین ارائه خدمات با کیفیت‌تر و متناسب با نیازهای واقعی بازنشستگان شود.
خرید خدمت از شرکت‌های بیمه‌گر دیگر: سازمان تامین اجتماعی و صندوق بازنشستگی کشوری می‌توانند با برگزاری مناقصه، از خدمات شرکت‌های بیمه‌گر دیگر برای ارائه بیمه تکمیلی به بازنشستگان استفاده کنند. این امر می‌تواند به ایجاد فضای رقابتی و ارائه خدمات با کیفیت‌تر و قیمت مناسب‌تر منجر شود.
استفاده از ظرفیت‌های شستا و بانک رفاه: شستا و بانک رفاه به عنوان دو نهاد بزرگ اقتصادی و اجتماعی، می‌توانند از ظرفیت‌های خود برای ارائه خدمات بیمه‌ای به بازنشستگان استفاده کنند. این امر می‌تواند به کاهش هزینه‌ها و ارائه خدمات با کیفیت‌تر به این قشر محروم منجر شود.
لزوم ورود سازمان تامین اجتماعی و صندوق بازنشستگی کشوری:
با توجه به مشکلات متعدد بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ، ضروری است که سازمان تامین اجتماعی و صندوق بازنشستگی کشوری به عنوان متولیان اصلی امور بازنشستگان، در این زمینه ورود فعالانه داشته باشند و برای ارائه خدمات بیمه‌ای با کیفیت‌تر و متناسب با نیازهای واقعی این قشر تلاش کنند.
