نا کارآمدی دفترچه های بیمه چقدر است؟

کد خبر: ۹۸۵۲

تاریخ: ۱۴ تير ۱۳۹۷ - ۱۱:۱۳

نایب رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری، خروج داروهای OTC از پوشش بیمه‌های اجتماعی را محصول ناکارآمدی طرح تحول سلامت و به بن بست خوردن تعادل منابع درمان در وزارت بهداشت می‌داند و معتقد است دلسوزانِ سلامت باید از ادامه‌ی این روند جلوگیری کنند.

طبق تصمیم شورای عالی بیمه و سلامت که یکی از نهادهای تحت مدیریت وزارت بهداشت است، هشتاد قلم دارو از پوشش بیمه خارج شده‌اند؛ این تصمیم از ابتدای تیرماه، به سازمان‌های بیمه‌گر ازجمله سازمان تامین اجتماعی ابلاغ شده‌است. خروج داروهای OTC یا داروهایی که نیاز به نسخه پزشک ندارند از پوشش بیمه‌ها، بیمه‌شدگان سازمان‌های مختلف را با مشکلات جدید روبرو می‌کند؛ در این میان، کارگرانِ کم‌درآمد یا بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی، شرایط دشوارتری دارند.

علیرضا حیدری (نایب رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری و عضو کمیته بیمه و درمان خانه کارگر) در ارتباط با پیامدهای این تصمیم می‌گوید: خروج اقلام دارویی از پوشش شبکه بیمه، نگران‌کننده است. گفته می‌شود این داروها نیاز به تجویز پزشک ندارند و از این پس به راحتی قابل دسترس هستند و شیوه مصرف آنها را هم خود بیمار باید تعیین کند. در لیست این اقلام، طیف گسترده‌ای از داروهایی هستند که طول دوره و شیوه مصرف مشخصی دارند و یا به عبارتی پروتکل مصرفِ معین دارند و این را باید پزشکان و داروسازان بررسی کنند که اساساً آیا  مصرف این داروها خارج از نظام نسخه‌ای، درست است و از این به بعد، با سهولت دسترسی‌ای که ایجاد شده، آثار سوءمصرف این داروها در جامعه چگونه خواهد بود؛ این کار برعهده متخصصان درمانی‌ست که عواقب این تصمیم را در حیطه بهداشت و سلامت جمعیِ مردم بررسی کنند.

بی‌نظمی در حوزه سلامت، دور از انتظار نیست

وی ادامه می‌دهد: علی‌ایحال با این تصمیم، یک بی‌نظمی در حوزه سلامت اتفاق خواهد افتاد؛ ابتدای امر باید یک تحلیلی محتواییِ مدون توسط متخصصانِ فن انجام شود که مشخص کند ضرورت این تصمیم چه بوده و چه تاثیری روی جامعه خواهد گذاشت.

به گفته حیدری، از بُعد هزینه‌ای، به لحاظ گستردگی مصرف این داروها در حوزه درمان، تاثیر اقتصادی این تصمیم را نمی‌توان نادیده گرفت؛ وی می‌افزاید: می‌توان از یک سری تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر به واسطه‌ی خارج کردن این اقلام دارویی کاست و به این سازمان‌ها کمک کرد؛ بالطبع از هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر کاسته می شود، چراکه این اقلامی که حذف شده‌اند، پرمصرف هستند و البته بدون آنها درمان تقریبا بی‌معنا می‌شود. این داروها بیشتر در درمان سرپایی مصرف دارند، درواقع درمان پایه مردم را تشکیل می‌دهند؛ بنابراین وقتی این داروها را از شبکه درمان خارج کنیم، عملاً درمان سرپایی تا حدود زیادی تعطیل می‌شود، چراکه دفترچه‌های بیمه در مراجعه به پزشک، ارزش خودشان را از دست می‌دهند و بیمار در درمان سرپایی، پول ویزیت را می‌پردازد و درمان را «می‌خرد» یا به عبارت دیگر سازمان بیمه‌گر، دیگر درمان پایه‌ی رایگان به بیمار ارائه نمی‌دهد.

دفترچه‌های بیمه در هشتاد درصد مراجعات بلااستفاده می‌شود

چرا شورای عالی بیمه و سلامت، بیشترین داروهای مصرفی مردم را که در مراجعات سرپایی تجویز می‌شوند از پوشش چتر بیمه خارج کرده‌است؛ جواب این سوال بی‌تردید تلاش برای کاستن از مصارف درمانی سازمان‌های بیمه‌گر و کمک‌رسانی مالی به این سازمان‌هاست. حیدری در ادامه می‌گوید: مراجعه‌کنندگانِ سرپایی که در اکثر مواقع (هشتاد درصد اوقات) نسخ داروخانه‌ای به جای نسخ پاراکلینیکی برایشان تجویز می‌شود، در مراجعه به داروخانه متوجه می‌شوند که باید نسخه پزشک را آزاد تهیه ‌کنند و دفترچه کاری برایشان نمی‌کند و این مساله برای کارگران و اقشار کم‌درآمد به شدت مشکل‌ساز می‌شود. در بخش غیردولتی درمان برای مراجعات سرپایی، یعنی در مطب‌ها و کلینیک‌ها، نسبت پرداخت سازمان بیمه‌گر به بیمار، بیست به هشتاد است؛ یعنی هشتاد درصد را خود بیمار می‌پردازد و بیست درصد را سازمان‌های بیمه‌گر پوشش می‌دهند و اگر قرار باشد داروها هم از پوشش بیمه خارج شوند، عملاً دفترچه‌های بیمه بی‌ارزش می‌شود.

حیدری با بیان اینکه در این شرایط مردم مجبور می‌شوند بخش بیشتری از هزینه‌های درمان را از جیب بپردازند، می‌گوید: این مغایر با وعده‌های وزیر بهداشت در زمان اجرایی شدن طرح تحول سلامت است که ادعا می‌کردند که می‌خواهند Out of Pocket مردم یا پرداخت هزینه از جیب مردم را کم کنند؛ در عوض هزینه‌های بخش سلامت افزایش یافته است و وقتی می‌بینند منابع مورد نیاز برای پرداخت این هزینه‌ها در دسترس نیست، بخشی از خدمات اساسی در حوزه درمان را بر ذمه بیمار می‌گذارند؛ دارو بخش قابل تفکیک درمان است؛ وقتی به پزشک مراجعه می‌کنید، پزشک با دستور دارویی اقدام به درمان می‌کند، حال اگر داروها را از این چرخه جدا کنند، به این معناست که در عمل خدمات‌رسانی در حوزه‌ی سلامت را تعطیل کرده‌اند.

زیربنای این تفکر، پزشک‌سالاری‌ست

آیا کاهش هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر از محل افزایش Out of Pocket مردم، بدون مخاطره است؛ این فعال کارگری در این‌باره می‌گوید: سعی دارند کاهش هزینه‌های سازمان بیمه‌گر را از محل کاهش خدمات واقعی ارائه شده به بیمه شده جبران ‌کنند و می‌خواهند کاری بکنند که ذخیره منابع مالی سازمان‌های بیمه‌گر از این محل، سبب بشود که تعرفه‌های پزشکی و ویزیت پزشکان متخصص افزایش یابد. در حقیقت آنچه که اتفاق می‌افتد این است که حق‌العلاج و حق‌العمل پزشکانی که تاکنون پرداخت نشده، از این به بعد به راحتی و با سهولت تام، قابل پرداخت است و در عمل منابعِ این بخش، به آن قسمت اختصاص می‌یابد.

حیدری تاکید می‌کند: زیربنای این تفکر، پزشک‌سالاری‌ست؛ وگرنه کجای دنیا شما می‌توانید تصور کنید نسخه پزشکی پوشش بیمه اجتماعی داشته باشد ولی داروی همین نسخه، پوشش بیمه اجتماعی نداشته باشد؟ این مساله مخصوصاً در درمان مستقیم بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در مراکز ملکی سازمان، مساله‌ساز می‌شود.

مخالفت با قانون الزام در بطن این دستورالعمل است

حیدری در ادامه به تشریح مصائب این طرح برای درمان مستقیمِ بیمه شدگان تامین اجتماعی می‌پردازد: اولویتِ یکِ درمان در تامین اجتماعی، ارائه خدمات درمانی در مراکز ملکی‌ست و درصورتی که نتوانیم در این مراکز خدمات ارائه دهیم، سراغ مراکز طرف قرارداد می‌رویم؛ با خروج این داروها از پوشش بیمه، مشخصاً درمان مستقیم تحت تاثیر قرار می‌گیرد، به این شکل که بیمه شده به مراکز ملکی سازمان مراجعه می‌کند اما داروها را نمی‌تواند رایگان دریافت کند؛ لذا داروخانه‌های مراکز ملکی باید از دارو تخلیه شود، چراکه نسخه‌هایی نوشته خواهد شد که امکان ارائه داروی رایگان در مراکز ملکی برای این نسخه‌ها نیست؛ و در مراکز ملکی از آنجا که طبق قانون الزام، نمی‌شود برای خدمات دارویی و درمانی پول گرفت، بهتر است داروخانه‌ها کلاً از این داروها تخلیه شوند و مردم از بیرون این داروها را تهیه کنند.

وی با بیان ای که این رویکرد، مخالف آشکارِ قانون الزام است، گفت: طبق قانون الزام، صد درصدِ چرخه‌ی درمان در مراکز ملکی تامین اجتماعی باید رایگان باشد ولی با این اتفاق، عملاً دست سازمان تامین اجتماعی در ارائه خدمات بسته خواهد شد.

مساله بعدی، بحران‌سازی این دستورالعمل در بخش بیمارستانی‌ست؛ حیدری که خود عضو هیات مدیره کانون بازنشستگان تهران نیز هست، در رابطه با مشکل‌ساز شدن این طرح در معالجه‌ی بیمارستانیِ کارگران و بازنشستگان می‌گوید: در درمان بستری در مراکز ملکی، نسخ را به بیماران می‌دهند که بروند از بیرون تهیه کنند و بیاورند؛ در مراکز طرف قرارداد هم عموماً پول این نوع نسخ را به صورت نقدی از بیماران می‌گیرند و فکر می‌کنم دیگر مفهوم اثربخشی بیمه و درمان، به طور کلی از بین می‌رود و این امر در تعارض با تکالیف حاکمیتی دولت در قبال درمان مردم است. اتفاقی که الان افتاده به دنبال همان اتفاقاتی‌ست که از زمان شروع طرح تحول سلامت رخ داده‌است؛ از زمانی که سازمان بیمه سلامت در برنامه ششم از وزارت رفاه منفک  و به وزارت بهداشت شد، اولین نسخه‌ای که پیچیدند این بود که طرح بیمه ایرانیان را به سمت مراکز دولتی کانالیزه کردند و در باقی مراکز، از افراد در دفاتر پیشخوان سرانه گرفتند؛ حالا که با مازاد هزینه‌ی بیشتر روبرو شده‌اند، به سمت راهکارهای جدیدتر رفته‌اند.

قصد دارند هزینه‌های درمان را به مردم منتقل کنند

حیدری به اظهارات وزیر بهداشت بازمی‌گردد: چند روز پیش وزیر بهداشت گفت مگر دفترچه بیمه، چک سفیدامضاست که هرچه بخواهیم در آن بنویسیم؛ این اظهارات، نشان‌دهنده این است که تازه یادشان افتاده که چه بلایی سر سلامت کشور آورده‌اند و چه هزینه‌های وحشتناکی را بار سازمان‌های بیمه‌گر کرده‌اند و حالا که به جایی رسیده‌اند که نه دولت، توان پوشش این هزینه‌ها را دارد و نه سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند این هزینه‌ها را پوشش بدهند، قصد دارند این هزینه‌ها را به مردم منتقل کنند.

تصمیم‌سازان وزارت بهداشت چطور چنین طرحی را توجیه می‌کنند؛ حیدری می‌گوید: آمده‌اند داروها را طبقه‌بندی کرده‌اند و گفته‌اند این داروهای OTC، داروهایی هستند که همه جای دنیا به راحتی در اختیار مردم قرار می‌گیرد، خیلی هم گران نیستند و بنابراین نیازی به پوشش بیمه نیست. آقایان در فرصتی که در اختیار داشتند، نظام پرداخت را در مورد پزشکان اصلاح نکردند و باید متوجه می‌شدند که روزی خواهد رسید که از پس این هزینه‌های پرداختی برنخواهند آمد؛ وزیر بهداشت باید بداند که موظف بوده ماده 38 قانون برنامه را به صورت یک پکیج کامل اجرا کند، وقتی فقط یک بخش از آن را بدون توجه به عواقب آن اجرا می‌کند، چنین اتفاقاتی دور از انتظار نیست.

Out of Pocket مردم بازهم افزایش خواهد یافت

وی اخطار می‌دهد: تصمیم‌سازان درمان باید بدانند که در دست زدن به تغییرات آنهم در ابعاد ملی، نمی‌شود بی‌گدار به آب زد؛ می‌شود پیش‌بینی کرد که از این هم پا را فراتر خواهند گذاشت و در حوزه خدمات پاراکلینیک هم وارد خواهند شد و Out of Pocket مردم باز هم افزایش خواهد یافت؛ در این هیچ شکی نیست و اتفاق بعدی، پرهزینه‌تر کردن مسیر درمان برای بیمه شده خواهد بود؛ مثلاً حکم خواهند کرد که سونوگرافی را فقط پزشکان متخصص می‌توانند تجویز کنند تا به این ترتیب، فقط گروه‌های خاصی از پزشکان را منتفع سازند و صف بیماران «آنجا» بسته شود. به نظر می‌رسد که در یک فرایند برنامه‌ریزی شده و هدفمند، قصد دارند منافع بخشی از پزشکان را تامین کنند که البته ممکن است برخی از خود همین پزشکان هم از نظر عقلایی مایل نباشند در این چرخه قرار بگیرند.

در نهایت حیدری این طرح را جمع‌بندی می‌کند: خیلی شتابزده و بدون اینکه جوانب این داستان، تبعات اجتماعی آن و هزینه‌هایی که برای ذینفعان دارد، سنجیده شود، بدون این که 65 درصد بازنشسته‌ی حداقل‌بگیرِ تامین اجتماعی را درنظر بگیرند، تصمیم‌گیری کرده‌اند و هیچ به این مساله فکر نکرده‌اند که حذف این داروها از پوشش بیمه، چقدر هزینه‌های درمانِ کارگران و بازنشستگانِ کم‌درآمد را افزایش خواهد داد. باید کسانی که «دلسوزان حوزه سلامت» هستند، وارد میدان شوند و نگذارند که این مسیر با این شتاب ادامه پیدا کند. خیلی از کسانی که در حال حاضر در حوزه سلامت تصمیم‌ می‌گیرند، دلسوز  چیزهای دیگر بیشتر از سلامت جامعه هستند لذا بایستی دلسوزان واقعی، قبل از این که اتفاق بدتری بیفتد، جلوی این روند مخرب را که می‌تواند پیش‌رونده هم باشد، بگیرند.