پاسخ به پرسش‌های متداول بیمه تکمیلی بازنشستگان صندوق بازنشستگی کشوری توسط بیمه ملت +جدول سقف تعهدات

کد خبر: ۱۸۳۰۷۴

تاریخ: ۲۶ خرداد ۱۴۰۳ - ۱۰:۵۶

با انتخاب شرکت بیمه ملت به عنوان ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه‌بگیران صندوق بازنشستگی کشوری در سال ۱۴۰۳، سوالاتی برای این عزیزان ایجاد شده است. در این خبر به برخی از سوالات متداول و پاسخ به آن‌ها می‌پردازیم.

به گزارش نبض بازار به نقل از روابط عمومی بیمه ملت، پس از مشخص شدن شرکت بیمه ملت به عنوان شرکت بیمه‌گر در قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه بگیران صندوق بازنشستگی کشوری در سال ۱۴۰۳، سوالاتی از سوی بازنشستگان عزیز مطرح شده است، که در این خبر پاسخ آن‌ها داده خواهد شد.

بازنشستگان محترم می‌توانند برای جهت سهولت در دسترسی به مراکز درمانی از این لینک و جهت دریافت لیست نمایندگان منتخب دریافت و ثبت اسناد درمانی بیمه‌شدگان صندوق بازنشستگی کشوری از طریق این کلیک اقدام کند.

مهم‌ترین سوالات مطرح شده و پاسخ به این پرسش‌ها به شرح زیر است:

نحوه ثبت نام و یا انصراف از بیمه تکمیلی؟

کلیه بازنشستگان و موظفین می‌توانند با مراجعه به پایگاه الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری به آدرس www.sabasrm.ir (خدمات بیمه ای- بیمه تکمیلی درمان – ثبت نام و انصراف بیمه تکمیلی درمان) نسبت به ثبت درخواست ثبت نام و یا انصراف از بیمه تکمیلی اقدام نمایند. (افرادی که در سال گذشته دارای بیمه تکمیلی بوده اند نیازی به ثبت نام مجدد ندارند)

تاریخ شروع و پایان قرارداد بیمه تکمیلی درمان چه تاریخی می‌باشد؟

شروع و پایان قراداد سال ۱۴۰۳ از مورخ ۰۱ /۰۱ / ۱۴۰۳ تا ساعت ۲۴ مورخ ۳۰ /۱۲ / ۱۴۰۳ می‌باشد.

چه نفراتی از اعضای خانواده را میتوان تحت پوشش بیمه نمود؟

همسر یا همسران دائمی بازنشستگان و از کار افتادگان مرد.

فرزندان و نوادگان ذکور در صورت نداشتن شغل، حداکثر تا سن ۲۲ سالگی و درمورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا پایان سن ۲۵ سالگی.

فرزندان و نوادگان اناث به شرط نداشتن همسر و شغل (نوادگان در این قرارداد آن دسته از افرادی می‌باشند که پدرشان در قید حیات نبوده و قانوناً تحت تکفل بازنشستگان اصلی مرد می‌باشند).

فرزندان و نوادگان معلول ذهنی یا جسمی از کار افتاده کلی یا دائم با ارائه کارت بهزیستی (معلولیت شدید و متوسط) یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی.

شوهر علیل و از کار افتاده کلی یا دائم و فرزندان بازنشستگان اناث با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح

فرزندان بازنشستگان اناث فاقد همسر با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح مبنی بر تحت تکفل بودن فرزند.

پدر و مادر بازنشستگان و از کار افتادگان تحت تکفل (زن و مرد).

فرانشیز به چه معناست و در قرارداد صندوق بازنشستگی کشوری میزان آن چقدر است؟

منظور از فرانشیز سهمی از خسارت می‌باشد که پرداخت آن بر عهده بیمه شده می‌باشد و این فرانشیز زمانی اعمال می‌گردد که خسارت انجام شده به صورت آزاد بوده و مبلغی از جانب بیمه پایه بابت آن خسارت پرداخت نگردیده باشد و میزان فرانشیز در قرارداد صندوق بازنشستگی ۳۰ درصد می‌باشد و باید به این نکته توجه داشت که سهم بیمه گر پایه نباید از میزان فرانشیز قرارداد کمتر باشد در این صورت پرداخت ما به تفاوت تا میزان فرانشیز بر عهده بیمار می‌باشد.

منظور از بیمه گر پایه چیست؟

منظور از بیمه گر پایه بیمه‌های تامین اجتماعی، خدمات درمانی یا سلامت و نیرو‌های مسلح می‌باشد.

مراکز طرف قرارداد بیمه ملت کدام است؟

بیمه شدگان محترم می‌توانند با مراجعه به آدرس https://darman.mellatyar.app/ لیست تمامی مراکز طرف قرارداد بیمه ملت در کشور را مشاهده نمایند.

نحوه دریافت خدمات در مراکز درمانی طرف قرارداد؟

تمامی مراکز درمانی طرف قراداد بیمه ملت می‌توانند نسبت به صدور معرفی نامه آنلاین برای بیماران محترم اقدام نمایند و نیازی به حضور بیمه شدگان محترم به دفاتر و یا شعب بیمه ملت جهت اخذ معرفی نامه نمی‌باشد.

آیا امکان رویت خسارت‌های ثبت شده به صورت الکترونیکی وجود دارد؟

بیمه شدگان محترم می‌توانند با مراجعه به آدرس http://hs.mellatyar.app/ و پس ورود به حساب کاربری خود در قسمت سوابق درمانی خسارت‌های ثبت شده برای خود و خانواده را مشاهده نمایند (در صورت نداشتن حساب کابردی بیمه شدگان محترم ابتدا می‌بایست نسبت به ایجاد حساب کاربری اقدام نمایند)

چه بیماری‌هایی شامل بیماری خاص می‌شود؟

تالاسمی، ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن، ام اس، پارکینگسون، آلزایمر، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان، پیوند قلب، بیماری‌های ضعف عصب و عضله، بیماری‌های اتوایمیون، پسوریازیس، نوروپاتی، انواع بدخیمی‌ها (کانسر، پری کانسر) و دیابت طبق دستورالعمل‌های بیمه‌های پایه

نحوه تشکیل پرونده و مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده بیمار خاص؟

بیمه شدگان محترمی که دارای بیماری خاص می‌باشند می‌توانند با مراجعه به شعب بیمه ملت نسبت به دریافت فرم بیماری خاص اقدام و پس تکمیل آن توسط پزشک معالج با در دست داشتن مستندات بیماری به پزشک معتمد بیمه ملت مراجعه و پس از تایید ایشان تشکیل پرونده برای بیمار صورت می‌پذیرد.

آیا هزینه دارو‌های خارجی پرداخت می‌شود؟

هزینه داروی خارجی (برای بیماران خاص) در صورت تجویز توسط پزشک متخصص معالج قابل پرداخت است.

هزینه دارو‌های مکمل در چه صورتی پرداخت می‌گردد؟

هزینه داروی مکمل برای بیماران خاص در صورت تجویز توسط پزشک متخصص معالج و تایید پزشک معتمد بیمه از سقف دارو‌های مکمل (مجموع سقف ۳۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال در طول مدت قرارداد) قابل پرداخت است.

آیا قبل از انجام مراحل درمانی مراجعه به پزشک معتمد بیمه ملت لازم است؟

صرفاً برای این نوع بیماری‌ها می‌بایست قبل از بستری بیمار نسبت به اخذ تاییدیه از بیمه ملت اقدام نمایید: کورتاژ، فتق شکمی، فتق نافی، بلفاروپلاستی، استرابیسم (انحراف چشم)، جراحی سینوس های، سپتوپلاستی، جراحی دیسک و ارتروسکوپی‌های مفاصل، لیزخوردگی مهره ها، جراحی اسلیو و بای پس، انواع شکستگی ها، بیماری‌های اعصاب و روان.

آیا هزینه درمانی انجام شده در خارج از کشور توسط بیمه پرداخت می‌گردد؟

بله هزینه‌های درمانی انجام شده در خارج از کشور در صورت تایید مدارک پزشکی توسط کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، طبق مفاد قراداد قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.

هزینه آمبولانس در چه صورتی پرداخت می‌گردد؟

پرداخت هزینه‌های آمبولانس مشروط به بستری بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک معالج.

سقف تعهدات در قرارداد صندوق بازنشستگی کشوری چقدر است؟

فرانشیز

موارد مورد تعهد

سقف تعهدات برای هرنفر

30

الف- هزينه هاي بستري در بيمارستان ناشي از اعمال جراحي تخصصي و فوق تخصصي شامل: جراحي قلب و عروق، مغز واعصاب مرکزی(به استثنای ستون فقرات)، فمور و مفصل زانو و برخي از اعمال جراحي لگن و مفصل ران و هزینه های پروتز اعمال مذکور(مشروط بر آنکه در خصوص اعمال زیبایی نباشدبا تایید پزشک معتمد بیمه گر)،آنژیوپلاستی عروق محیطی(کرونر، کاروتید و آئورت) و مغز، پيوند كليه، پيوند كبد، پيوند‌ريه، پيوند مغزاستخوان، پیوند قلب و هزينه هاي بستري طبي و اعمال جراحي  بيماري‌هاي خاص و صعب العلاج.

ب-جراحی تومورهای بدخیم، درمان سرطان شامل گامانایف(مرتبط با جراحی تومورهای بدخیم)، هزینه های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی ،PET  اسکن، هزینه های داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری های خاص برحسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیر شمول بیمه پایه مورد تایید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی،تزریق BCG و IVIG.

داروهای مکمل بیماری های خاص نظیر پارکینسون، آلزایمر، آرتریت روماتوئید حسب تجویز پزشک معالج حداکثر تا سقف 30.000.000ريال.

ویزیت،آزمایش،رادیولوژی و سایر خدمات مرتبط با بیماری خاص و صعب العلاج.

جراحی تخصصی و فوق تخصصي،

خدمات بستري و سرپایی

بيماري‌هاي خاص و صعب العلاج در بخش خصوصی بر اساس تعرفه عمومی غیر دولتی

بدون سقف

30

هزينه هاي بستري در بيمارستان ناشي از درمان طبي، ساير اعمال جراحي، خدمات  DAY CARE ( بابیشتر از 6 ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژيوگرافي عروق قلب و مغز و كاروتيد، سي تي آنژيوگرافي عروق کرونر، زایمان، جراحی دیسک، لـيزرتـراپـي چشـم (نظيـر ضايعات شبكيه، ياگ ليزر)، SLT (ليزر گلوكوم)، پیوند قرنیه ،ویترکتومی و دکولمان رتین و … به غیر از رفع عیوب انکساری، تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند(آوستین، لوسنتیس، آیلا و سایر موارد مشابه)كراسلينگ(UVX)  چشم، PDT، PRP،TTT، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن، استفاده از RF از طريق آندوسكوپ، ERCP  به تنهايي و يا توام با استنت گذاري، گامانايف(تومورهای خوش خیم) ، بيوپسي سوزني و آسپيراسيون مغزاستخوان تواماً ، سوزن براكي تراپي بصورت سرپائي  و يا بستري ، سنگ شكن و نمونه برداري از ارگانهاي مختلف بدن به وسيله سوزن نظير(پروستات، پستان و ساير موارد مشابه) تحت هدايت تصويربرداري،اوزون تراپی( مشروط بر آنکه جنبه درمانی داشته باشد و با تایید پزشک معتمد بیمه گر) ،انواع آندوسکوپی،کولونوسکوپی،آندوسونوگرافی که توسط پزشکان متخصص مربوطه در مطب انجام می پذیرد منوط به تایید پزشک معتمد بیمه گر و سایر موارد مرتبط با موضوع این بند. جبران هزینه افراد زیر 10 سال و بالاتر از 70 سال به شرط بستری شدن در بیمارستان. جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روان پریشی(سایکوتیک و غیره) با تایید پزشک معتمد.

موارد آندوسکوپی، کولونوسکوپی و آندوسونوگرافی که توسط پزشکان متخصص مربوطه و مجاز در مطب انجام می پذیرد منوط به تایید پزشک معتمد بیمه گر.

اعمال جراحی عمومی و بستری طبی در بخش خصوصی بر اساس تعرفه عمومی غیر دولتی

بدون سقف

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

هزينه هاي خدمات تشخيصي، درماني سرپائي از جمله فلوروسكپي ، انواع ماموگرافي، سنجش تراكم استخوان، ساير انواع آنژيوگرافي، انواع سونوگرافي، انواع سي تي اسكن، انوا ع MRI ، پزشكي هسته اي  و انواع اسكن ، خدمات تشخيصي چشم (OCT ، اسكن كان فوكال، ECC ، UBM ، پاكي متري، توپوگرافي ، پنتاكم،HTR ، GDX  و…،  FNA ارگان هاي مختلف بدن ، هولترمانيتورينگ، IOL Master ، مانومتري، نوار مثانه، ICG، نوار چشم EOG وBody box  ، ERG  ، تسـت متـاكـوليـن (آستوگرافي)، تسـت هاي تنفسي، پلتيسموگرافي،  پـاپ اسميـر، PRP  اكوكارديوگرافي، ASI، جبران هزینه فیزیوتراپی(PT)، گفتاردرمانی(ST)، کاردرمانی(OT)، ورزش،تست آلرژی،تست قند،تست تنفسی اسپیرومتری(pft)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(Eeg)، نوار عضله(Emg)، نوار مثانه(سیتومتری یا سیتوگرام)،نوار قلب، شنوایی سنجی،هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم،بینایی سنجی،تست ریه،پالس تراپی،سیستوسکوپی،رکتوسکوپی،تست استرس و سایر موارد مرتبط با موضوع این بند.

جبران هزینه های پاراکلینیکی یک و دو حداکثر تا سقف

تا سقف 30.000.000ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از جمله شکستگی ها، دررفتگی ها، انواع گچ گیری(بهمراه هزینه های گچ، آتل و بریس)، آتل گذاری، اکسیزیون جسم خارجی، اکسیزیون تومورهای خوش خیم، اکسیزیون میخچه، جراحی ناخن فرورفته در نسج نرم، کشیدن ناخن، درمان و کنترل خونریزی بینی، اکسیزیون آبسه، شالازیون، ناخنک چشم، پونکسیون مایع مغزی نخاعی(LP)، درآوردن جسم خارجی از گوش و بینی، پاپ اسمیر، کاشت حلزون، کورتون تراپی جهت بیماران MS، تمپانوتراپی، هولتر فشار، فرام تراپی، اپتومتری و سایر موارد مرتبط با موضوع این بند.

جبران هزینه های خدمات تشخيصي، درماني سرپايي

تا سقف 15.000.000ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

هزينه هاي خدمات آزمايشگاهي اعم از آزمايشات تشخيص طبي و آسيب شناسي از جمله  پذيرش و نمونه گيري، تجزيه ادرار، شيمي باليني ، شيمي باليني اختصاصي، هورمون شناسي ، تومور ماركرها، خون شناسي، انعقاد، بانك خون، سرولوژي و ايمنولوژي، ميكروب شناسي ، آزمايشهاي متفرقه ،آزمايشات ژنتيك مولكولي ، تستهاي غربالگري، آسيب شناسي تشريحي،  هزينه پاتولوژي مربوط به تمامي موارد نمونه برداري كه بصورت سرپايي در مطب يا ساير مراكز درماني انجام مي شود و سایر موارد مرتبط با موضوع این بند.

انواع آزمایش، انواع پاتولوژی و آسیب شناسی

حداکثر تا سقف  14.000.000 ریال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

هزينه خدمات راديولوژی برای هر نفر

خدمات راديولوژی

حداکثر تا سقف 8.000.000 ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزینه های ویزیت

ويزيت

تا سقف 5.000.000ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزينه خريد عينك هر سه سال يك بار پرداخت مي گردد.

عينك(هر سه سال)

تا سقف 3.500.000 ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزینه خرید عصا.

عصا

تا سقف 2.000.000 ریال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزینه ویلچر.

ویلچر

تا سقف 17.000.000 ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزينه خريد سمعك هر پنج سال يك بار پرداخت مي گردد.

سمعک برای هر گوش

تا سقف 8.000.000 ریال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزینه خريد دست دندان هر سه سال يك بار پرداخت مي گردد.

دست دندان

تا سقف 10.000.000 ریال