پرسش و پاسخ شماره (۲)؛

پاسخ به پرسش‌های متداول بیمه تکمیلی بازنشستگان صندوق بازنشستگی کشوری توسط بیمه ملت+جدول سقف تعهدات

کد خبر: ۱۸۱۴۵۰

تاریخ: ۳۰ خرداد ۱۴۰۳ - ۱۶:۲۵

با انتخاب شرکت بیمه ملت به عنوان ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه‌بگیران صندوق بازنشستگی کشوری در سال ۱۴۰۳، سوالاتی برای این عزیزان ایجاد شده است. در این خبر به برخی از سوالات متداول و پاسخ به آن‌ها توسط شرکت بیمه ملت پرداخته شده است.

به گزارش نبض بازار به نقل از اداره کل روابط عمومی و امور بین الملل صندوق بازنشستگی کشوری به نقل از روابط عمومی بیمه ملت، پس از مشخص شدن شرکت بیمه ملت به عنوان شرکت بیمه‌گر در قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه بگیران صندوق بازنشستگی کشوری در سال ۱۴۰۳، سوالاتی از سوی بازنشستگان عزیز مطرح شده است، که در این خبر پاسخ آن‌ها داده خواهد شد.

بازنشستگان محترم می‌توانند برای جهت سهولت در دسترسی به مراکز درمانی از این لینک و جهت دریافت لیست نمایندگان منتخب دریافت و ثبت اسناد درمانی بیمه‌شدگان صندوق بازنشستگی کشوری از طریق این کلیک اقدام کند.

مهم‌ترین سوالات مطرح شده و پاسخ به این پرسش‌ها به شرح زیر است:

نحوه ثبت نام و یا انصراف از بیمه تکمیلی؟

کلیه بازنشستگان و موظفین می‌توانند با مراجعه به پایگاه الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری به آدرس https://eservices.cspf.ir (خدمات بیمه ای- بیمه تکمیلی درمان – ثبت نام و انصراف بیمه تکمیلی درمان) نسبت به ثبت درخواست ثبت نام و یا انصراف از بیمه تکمیلی اقدام نمایند. (افرادی که در سال گذشته دارای بیمه تکمیلی بوده اند نیازی به ثبت نام مجدد ندارند)

تاریخ شروع و پایان قرارداد بیمه تکمیلی درمان چه تاریخی می‌باشد؟

شروع و پایان قراداد سال ۱۴۰۳ از مورخ ۰۱ /۰۱ / ۱۴۰۳ تا ساعت ۲۴ مورخ ۳۰ /۱۲ / ۱۴۰۳ می‌باشد.

چه نفراتی از اعضای خانواده را میتوان تحت پوشش بیمه نمود؟

همسر یا همسران دائمی بازنشستگان و از کار افتادگان مرد.

فرزندان و نوادگان ذکور در صورت نداشتن شغل، حداکثر تا سن ۲۲ سالگی و درمورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا پایان سن ۲۵ سالگی.

فرزندان و نوادگان اناث به شرط نداشتن همسر و شغل (نوادگان در این قرارداد آن دسته از افرادی می‌باشند که پدرشان در قید حیات نبوده و قانوناً تحت تکفل بازنشستگان اصلی مرد می‌باشند).

فرزندان و نوادگان معلول ذهنی یا جسمی از کار افتاده کلی یا دائم با ارائه کارت بهزیستی (معلولیت شدید و متوسط) یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی.

شوهر علیل و از کار افتاده کلی یا دائم و فرزندان بازنشستگان اناث با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح

فرزندان بازنشستگان اناث فاقد همسر با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح مبنی بر تحت تکفل بودن فرزند.

پدر و مادر بازنشستگان و از کار افتادگان تحت تکفل (زن و مرد).

فرانشیز به چه معناست و در قرارداد صندوق بازنشستگی کشوری میزان آن چقدر است؟

منظور از فرانشیز سهمی از خسارت می‌باشد که پرداخت آن بر عهده بیمه شده می‌باشد و این فرانشیز زمانی اعمال می‌گردد که خسارت انجام شده به صورت آزاد بوده و مبلغی از جانب بیمه پایه بابت آن خسارت پرداخت نگردیده باشد و میزان فرانشیز در قرارداد صندوق بازنشستگی ۳۰ درصد می‌باشد و باید به این نکته توجه داشت که سهم بیمه گر پایه نباید از میزان فرانشیز قرارداد کمتر باشد در این صورت پرداخت ما به تفاوت تا میزان فرانشیز بر عهده بیمار می‌باشد.

منظور از بیمه گر پایه چیست؟

منظور از بیمه گر پایه بیمه‌های تامین اجتماعی، خدمات درمانی یا سلامت و نیرو‌های مسلح می‌باشد.

مراکز طرف قرارداد بیمه ملت کدام است؟

بیمه شدگان محترم می‌توانند با مراجعه به آدرس https://darman.mellatyar.app/ لیست تمامی مراکز طرف قرارداد بیمه ملت در کشور را مشاهده نمایند.

نحوه دریافت خدمات در مراکز درمانی طرف قرارداد؟

تمامی مراکز درمانی طرف قراداد بیمه ملت می‌توانند نسبت به صدور معرفی نامه آنلاین برای بیماران محترم اقدام نمایند و نیازی به حضور بیمه شدگان محترم به دفاتر و یا شعب بیمه ملت جهت اخذ معرفی نامه نمی‌باشد.

آیا امکان رویت خسارت‌های ثبت شده به صورت الکترونیکی وجود دارد؟

بیمه شدگان محترم می‌توانند با مراجعه به آدرس http://hs.mellatyar.app/ و پس ورود به حساب کاربری خود در قسمت سوابق درمانی خسارت‌های ثبت شده برای خود و خانواده را مشاهده نمایند (در صورت نداشتن حساب کابردی بیمه شدگان محترم ابتدا می‌بایست نسبت به ایجاد حساب کاربری اقدام نمایند)

چه بیماری‌هایی شامل بیماری خاص می‌شود؟

تالاسمی، ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن، ام اس، پارکینگسون، آلزایمر، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان، پیوند قلب، بیماری‌های ضعف عصب و عضله، بیماری‌های اتوایمیون، پسوریازیس، نوروپاتی، انواع بدخیمی‌ها (کانسر، پری کانسر) و دیابت طبق دستورالعمل‌های بیمه‌های پایه

نحوه تشکیل پرونده و مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده بیمار خاص؟

بیمه شدگان محترمی که دارای بیماری خاص می‌باشند می‌توانند با مراجعه به شعب بیمه ملت نسبت به دریافت فرم بیماری خاص اقدام و پس تکمیل آن توسط پزشک معالج با در دست داشتن مستندات بیماری به پزشک معتمد بیمه ملت مراجعه و پس از تایید ایشان تشکیل پرونده برای بیمار صورت می‌پذیرد.

آیا هزینه دارو‌های خارجی پرداخت می‌شود؟

هزینه داروی خارجی (برای بیماران خاص) در صورت تجویز توسط پزشک متخصص معالج قابل پرداخت است.

هزینه دارو‌های مکمل در چه صورتی پرداخت می‌گردد؟

هزینه داروی مکمل برای بیماران خاص در صورت تجویز توسط پزشک متخصص معالج و تایید پزشک معتمد بیمه از سقف دارو‌های مکمل (مجموع سقف ۳۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال در طول مدت قرارداد) قابل پرداخت است.

آیا قبل از انجام مراحل درمانی مراجعه به پزشک معتمد بیمه ملت لازم است؟

صرفاً برای این نوع بیماری‌ها می‌بایست قبل از بستری بیمار نسبت به اخذ تاییدیه از بیمه ملت اقدام نمایید: کورتاژ، فتق شکمی، فتق نافی، بلفاروپلاستی، استرابیسم (انحراف چشم)، جراحی سینوس های، سپتوپلاستی، جراحی دیسک و ارتروسکوپی‌های مفاصل، لیزخوردگی مهره ها، جراحی اسلیو و بای پس، انواع شکستگی ها، بیماری‌های اعصاب و روان.

آیا هزینه درمانی انجام شده در خارج از کشور توسط بیمه پرداخت می‌گردد؟

بله هزینه‌های درمانی انجام شده در خارج از کشور در صورت تایید مدارک پزشکی توسط کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، طبق مفاد قراداد قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.

هزینه آمبولانس در چه صورتی پرداخت می‌گردد؟

پرداخت هزینه‌های آمبولانس مشروط به بستری بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک معالج.